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Fiche de consultation Microneedling

Dossier strictement confidentiel

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Quelles sont vos préoccupations par rapport à votre peau? Quelles sont vos préoccupations par rapport à votre peau? Pores dilatés Rides / ridules Taches pigmentaires Cicatrices Autres

Quelles sont vos habitudes de soins de peau quotidien et quels produits utilisez-vous? Quelles sont vos habitudes de soins de peau quotidien et quels produits utilisez-vous? Nettoyant Démaquillant Crème Sérum Crème contour des yeux Autre

Êtes-vous en général en bonne santé?

Êtes-vous enceinte?

Allaitez-vous?

Avez-vous des problèmes cardiaques?

Êtes-vous diabétique?

Utilisez-vous des anticoagulants (Aspirine, Ibuprofène, Coumadin)?

Avez-vous des problèmes avec la pression?

Êtes-vous porteur du VIH (sida)?

Êtes-vous porteur de l’hépatite B ou C?

Avez-vous des problèmes avec la glande thyroïde?

Faites-vous des ecchymoses facilement?

Souffrez-vous de problèmes de cicatrisation (chéloïde)?

Êtes-vous nerveuse ou anxieuse?

Vous exposez-vous au soleil?

Avez-vous fait un traitement Accutane au cours des 6 derniers mois?

Êtes-vous hémophile?

Souffrez-vous de pathologie auto-immunes (sclérose en plaques, lupus, etc.)?

SI OUI, SPÉCIFIEZ

Souffrez-vous d’une maladie dermatologique active (Vitiligo, Psoriasis, Eczéma, Rosacée, etc.)?

SI OUI, SPÉCIFIEZ

Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’une maladie immunodéprimée (Cancer)?

SI OUI, À QUAND REMONTE VOTRE RÉMISSION?

Avez-vous déjà fait un herpès buccal?

SI OUI, AVEZ-VOUS PRIS DE LA MÉDICATION EN PRÉVISION DE VOTRE TRAITEMENT? SI OUI, AVEZ-VOUS PRIS DE LA MÉDICATION EN PRÉVISION DE VOTRE TRAITEMENT? Oui Non

Utilisez-vous de la Rétine A, Acide Hyaluronique ou Botox?

SI OUI, À QUAND REMONTE VOTRE DERNIÈRE INJECTION ET À QUEL ENDROIT?

Avez-vous eu une chirurgie esthétique au visage?

SI OUI, QUAND ET À QUEL ENDROIT?

Pratiquez-vous un sport?

SI OUI, LEQUEL?

Avez-vous une allergie au latex ou autre?

SI OUI, LAQUELLE?

Prenez-vous de la médication?

SI OUI, POUR QUELLE RAISON?

Avez-vous déjà reçu des traitements au laser ou peeling au visage?

SI OUI, À QUAND REMONTE LE DERNIER TRAITEMENT?

Avez-vous des questions qui vous viennent à l’esprit?

#1 #1 Je, soussigné, reconnais l’importance des informations que j’ai fourni afin d’assurer la bonne marche des soins que je recevrai. En conclusion, j’affirme que ces renseignements sont exacts et véridiques.

#2 #2 J’autorise et retiens les services de ma technicienne pour du MICRONEEDLING sur ma peau.

#3 #3 Je comprends les étapes et la nature de cette technique, ainsi que les risques qui s’y rattachent qui m’ont été expliqués préalablement tels qu’enflure, rougeurs possible au moment de l’exécution.

#4 #4 Je consens aussi à l’utilisation d’anesthésiants topiques sélectionnés et autorisés. Je comprends que les résultats varient selon la qualité de ma peau ainsi que des soins pré et post-traitement que j’y apporte.

#5 #5 Je sais que les résultats se manifesterons à partir de 24 heures suite au premier traitement et augmenteront durant les premières semaines suivantes pour se stabiliser ensuite.

#6 #6 Je comprends que le (la) technicien (ne) n’a pas de contrôle sur les résultats obtenus car ceux-ci diffèrent selon plusieurs facteurs tels que votre âge, votre type de peau et votre bilan de santé. Il se peut donc que vous ayez besoin de d’autres sessions, à la condition que celles-ci soient effectuées entre 4 et 6 semaines.

#7 #7 Je confirme que je n’ai pas de problèmes de santé pouvant présenter des contre-indications à l’exécution de mon soin, et ceci tel que confirmé dans ma fiche santé. Je sais que des problèmes de santé non identifiés pourraient influencer sur le résultat final. Je ne suis pas sous l’influence de drogue ou d’alcool. Au meilleur de ma connaissance, je suis donc en bonne santé physique et mentale.

#8 #8 J’accepte de suivre toutes les indications et les soins post-traitement qui me sont expliqués et recommandés. J’ai posé les questions nécessaires à mon engagement et j’ai reçu des explications claires et satisfaisantes. Je suis consentante de payer la somme exigée pour l’exécution de mon soin. Cette somme est non-remboursable.

#9 #9 Je, soussignée, renonce à quelques recours, charges et actions en dommages et intérêts, contributions d’indemnités, réclamations de fautes, d’erreurs et d’omissions ou autres selon la loi. Ceci s’applique également pour d’autres applications de MÉSOTHÉRAPIE.

#10 #10 J’ai lu et je comprends l’ensemble du texte ci-dessus.